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Ficha Clínica Cosmetológica
Formulario interno para clientas de Brilla Bonito. Tus datos se guardan de forma privada.
Datos personales
Nombre completo
*
Documento de identidad
*
Edad
*
Fecha de nacimiento
Celular
*
Contacto de emergencia (nombre y celular)
Antecedentes médicos
¿Diabetes?
No
Si
¿Hipertensión?
No
Si
¿Enfermedad cardíaca o marcapasos?
No
Si
¿Enfermedad hormonal?
No
Si
¿Cuál?
¿Problemas de tiroides?
No
Si
¿Epilepsia?
No
Si
¿Hepatitis o VIH?
No
Si
¿Embarazo o lactancia?
No
Si
¿Alergias?
No
Si
¿Cuál?
¿Usa algún medicamento diario?
No
Si
¿Cuál?
Hábitos y estilo de vida
¿Usa protector solar?
No
Si
¿Con qué frecuencia?
Productos que usa actualmente en la piel
Frecuencia de limpieza facial profesional
¿Fuma?
No
Si
¿Consume alcohol?
No
Si
¿Con qué frecuencia?
¿Consume alguna droga?
No
Si
Consumo de agua diario
Actividad física
Horas y horario de sueño
Consentimiento
Autorizo el tratamiento de mis datos y confirmo que la información dada es verídica
*
¿Autoriza el uso de sus fotos de antes y después en redes sociales?
*
Elegir...
Sí, autorizo
No autorizo
Las fotos solo se publican si la clienta dice que sí.
Nombre de quien firma
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Firme aquí con el dedo o el Apple Pencil
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